MADRID, 19 (EUROPA PRESS)
El Tribunal Supremo (TS) ha dado la razón a un hombre que fue operado de urgencia por un cuadro grave de septicemia en Estados Unidos y que reclamaba a su aseguradora que le reembolsara los casi 30.000 euros de gastos médicos, algo a lo que la compañía se negaba por no avisar en plazo.
En una sentencia, a la que ha tenido acceso Europa Press, la Sala de lo Civil del TS acepta parcialmente el recurso de casación del hombre, confirmando la sentencia dictada en 2017 por el Juzgado de Primera Instancia Número 38 de Barcelona, que condenaba a la aseguradora a pagar la factura de 31.586,31 dólares hasta el límite de 30.000 euros que establecía el seguro contratado.
Los hechos se remontan al 15 de noviembre de 2015, cuando el hombre, estando de viaje en Boston, «tuvo que ser ingresado en el centro hospitalario Massachusetts General Hospital (MGH) por presentar un grave cuadro séptico, donde permaneció hasta el día 19 de noviembre en que fue dado de alta, para seguir el tratamiento en España».
Meses después, el 25 de abril de 2016, el MHG comunicó al paciente que debía abonarle 31.586,31 dólares, que éste «reclamó inmediatamente» a su aseguradora. Ésta, sin embargo, se negó a pagar porque «el siniestro no le había sido comunicado».
Ante la negativa de la aseguradora, el hombre presentó una demanda en el citado juzgado de primera instancia, que le dio la razón, si bien la compañía recurrió y la Audiencia de Barcelona apoyó su tesis, por lo que el asegurado acudió al Supremo, que se alinea con la primera de las sentencias.
La aseguradora alegaba, en primer lugar, que «no existía un contrato de seguro entre las partes», sino que simplemente «ofrecía a sus socios, por su condición de tales, una serie de prestaciones», entre ellas «la cobertura hasta 30.000 euros en concepto de ‘gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y de hospitalización en el extranjero'».
Asimismo, aducía que «el demandante incumplió los requisitos para beneficiarse de la prestación, ya que no avisó a la central de alarmas» con antelación y, «para el caso de que se reconociera una relación de aseguramiento, que el demandante tampoco respetó el plazo de siete días para la comunicación del siniestro».
«LOS CONTRATOS SON LO QUE SON»
El Supremo arranca asentando que «es jurisprudencia reiterada que los contratos son lo que son y no lo que las partes denominan».
Así, indica que, «si nos encontramos con que una compañía de seguros del mismo grupo» del que era socio el hombre «se comprometía a cubrir los gastos de asistencia médica en el extranjero, hasta un límite cuantitativo, y en el documento se hablaba expresamente de cobertura de prestaciones y de comunicación y ocurrencia del siniestro, resulta evidente que esa relación jurídica encaja en la definición de contrato de seguro».
Es más, la Sala Primera recalca que «los propios actos de la demandada revelan la existencia de una relación de aseguramiento, puesto que al recibir la primera comunicación» del hombre «no negó la existencia de seguro, sino que denegó la prestación por una supuesta exclusión de cobertura, por no haber realizado la comunicación en las 24 horas siguientes».
A partir de ahí, el Supremo resuelve que «el retraso inicial en la comunicación del siniestro estuvo justificado por la gravedad del estado de salud del asegurado, que tuvo que ser intervenido quirúrgicamente de urgencia para tratarle una septicemia».
«Mientras que el retraso posterior (que no ocultación de información) no consta que causara perjuicios económicos a la aseguradora, o por lo menos, ni han sido justificados por ella, ni los ha reclamado por vía de reconvención o de compensación», concluye.
